Formulaire Fondation Strøm - Aidant naturel

Identification de la personne proche aidante

L’âge minimal pour pouvoir profiter de l'expérience thermale est de 16 ans (valable pour la personne proche aidante et pour son invité). L’offre s’adresse aux personnes proches aidantes uniquement. Pour donner une chance au plus grand nombre de personnes de profiter du programme, une personne qui en a bénéficié pourra à nouveau se réinscrire après 24 mois à partir de la date de sa dernière visite au Strøm spa nordique.

Prénom*

Nom*

Genre*

Femme
Homme

* Comme l'a indiqué Statistique Canada, les Canadiens transgenres, transsexuels et intersexués devraient indiquer le genre (homme ou femme) auquel ils s'associent le plus.

Langue d’usage*

Français
Anglais
Autre

Numéro de téléphone*

E-mail

Adresse postale

Adresse Ville Province Code postal

Nous vous demandons votre adresse postale pour que nous puissions vous envoyer à l’occasion des petites pensées à la maison afin de vous témoigner soutien et reconnaissance. En nous fournissant ces informations, vous consentez à recevoir des pensées de la part du Strøm spa nordique.

À quel moment est-il préférable de vous joindre?*

Matin
Après-midi
Fin de journée (16 h à 18 h)

Avez-vous une boîte vocale ?*

Oui
Non

Pouvons-nous laisser un message sur votre boîte vocale?*

Oui
Non

Serez-vous accompagné lors de votre séjour?

Oui
Non

Êtes-vous, ou votre invité est-il, à mobilité réduite?

Oui
Non

Aurez-vous besoin de répit-surveillance* pendant votre journée au spa?*

Oui
Non
Je ne sais pas

* Pour avoir accès au service de répit-surveillance dans le cadre de ce programme spécifique, la personne proche aidante doit demeurer à la même adresse que la personne aidée.

À quel spa souhaitez-vous aller?*

Vieux-Québec
Île-des-Sœurs
Saint-Sauveur
Mont-Saint-Hilaire
Sherbrooke

Autorisation de transmettre les informations recueillies par ce questionnaire

Objet du questionnaire*

Je comprends l'objet de ce questionnaire et son utilisation. Je comprends qu’il sera conservé jusqu'à la transmission des informations au Strøm spa nordique et à l’Appui pour les proches aidants.

Autorisation de communications*

J’autorise un(e) conseiller(ère) spécialisé(e) du service Info-aidant à communiquer avec moi pour valider les critères d’admissibilité en vigueur pour ce séjour. J’autorise également un responsable du Strøm spa nordique à communiquer avec moi pour planifier la visite.

Info-aidant est un service gratuit, confidentiel et professionnel visant à vous écouter, vous informer et vous référer quant à votre rôle de personne proche aidante. Il est offert par l’Appui pour les proches aidants.

Phone

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